Declaración Personal de Salud

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Preguntas referidas al solicitante

SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS ES AFIRMATIVA, ES INDISPENSABLE DETALLAR: NÚMERO DE LA PREGUNTA, DIAGNÓSTICO, EVOLUCIÓN, COMPLICACIONES, PRONÓSTICO, FECHA DEL SUCESO, NOMBRES, DIRECCIÓN DE LOS MÉDICOS U HOSPITALES O CLÍNICAS DONDE FUE ATENDIDO Y ESTADO ACTUAL

A) Participa el solicitante en andinismo, carrera de autos, buceo, paracaidismo u otra actividad peligrosa? o ¿es miembro de la tripulación de un avión?
Si No

B) ¿Reemplaza el seguro solicitado a otro existente?
Si No

C) ¿Le ha negado alguna compañía la emisión, rehabilitación, renovación o ha cancelado o modificado algún sistema de salud?
Si No